Копія. Оригінал зберігається у відділі рукописних фондів і текстології Інституту літератури ім. Т. Г. Шевченка НАН України (ІЛ. – Ф. 3. – № 2547.)
Дата: 25 серпня 1912 р.
Місце: Львів.
1 арк., основний текст на лицьовому боці аркуша.
Матеріал: папір, чорнило.
Друк, рукопис, з підписом і печаткою.
Документ на типографському бланку заповнений від руки. Затверджений підписом Йоана Дігона та печаткою православної Свято-Георгіївської церкви у Львові.
Мова документа: польська, німецька.
Анна Франко (9 серпня 1892, Львів — 24 квітня 1988, Торонто) – єдина донька Івана Франка, українська письменниця, мемуаристка, публіцистка, членкиня Собору святого Володимира, членкиня Об’єднання українців Канади.
