Автограф, цифрова копія, оригінал зберігається у Відділі рукописних фондів і текстології Інституту літератури імені Тараса Шевченка НАН України.
Дата: 7 жовтня 1896 р.
Місце: Нагуєвичі.
1 арк.
Матеріал: папір, чорнило
Мова документа: українська.
Рукопис з підписом і печаткою
Документ написано чорним чорнилом на аркуші паперу.
У кінці тексту громадська печатка (кругла, синього кольору) та підписи: начальник громади (Гринь Гаврилик), повитуха Людвика Лопушанська, свідки: Василь Микетич, Марія Гаврилик. У документі вміщено дані про батьків, ім’я новонародженого, дату і місце народження.
