Оригінал, автограф.
Документ зберігався у приватному архіві Р.Т. Франка.
Дата: 25 жовтня (9 листопада)[ 1896 р.]
Місце: Львів, Свято-Троїцька православна церква.
2 арк., основний текст на першому аркуші.
Матеріал: папір, чорнило.
Рукопис, із підписом та печаткою, фіскальною маркою.
Документ написано чорним чорнилом на одному подвійному аркуші паперу рукою секретаря Свято-Троїцької церкви у Львові, священника Е.-А. Воробкевича. Основний текст розміщений на розграфленій від руки лицьовій сторінці першого аркуша. У лівому верхньому куті вказано число (номер) свідоцтва «ч. 231». Нижче, у верхній частині документа, вказано офіційні дані. Внизу праворуч – фіскальна марка, поруч – печатка церкви.
Мова документу – російська.
Стан збереження: задовільний. На нижній частині документа – втрачено фрагменти аркуша, заломи на центральній частині документу.
Документ зберігався у приватному архіві Р.Т. Франка, подарований Музею у 2016 р.