Автограф, цифрова копія, оригінал зберігається у Відділі рукописних фондів і текстології Інституту літератури імені Тараса Шевченка НАН України.
Дата: 25 жовтня (9 листопада) 1896 р.
Місце: Львів.
Матеріал: Папір, чорнило.
Мова документу: російська.
Рукопис, завірений підписом і печаткою, з фіскальною маркою.
Документ написано чорним чорнилом на 1 подвійному аркуші паперу рукою секретаря Свято-Троїцької церкви у Львові, священника Е.-А. Воробкевича.
Основний текст розміщено на розграфленій від руки лицьовій сторінці першого аркуша.
У лівому верхньому куті вказано число (номер) свідоцтва «ч. 230». Нижче, у верхній частині документа вказано офіційні дані. Внизу праворуч – фіскальна марка, поруч – печатка церкви. У нижній частині документа проставлено дату його видачі та підпис оформителя Е. О. Воробкевича.
